งูกะปะ (Calloselasma rhodostoma)

งูกะปะ งูปะไฟ(ภาคใต้) งูปะบุก(ภาคใต้) งูตึง(ภาค เหนือ) งูกะบาหัวแหลม (ภาคอีสาน)

Malayan Pit Viper, Marble Pit Viper, Moonlight Pit Viper

Agkistrodon rhodostoma, Boie

อยู่ในวงศ์ Crotalidae เป็นงูพิษที่พบชุกชุมชนิดหนึ่งในประเทศไทย พบทุกภาค ในระยะแรกคิดว่าพบเฉพาะตามจังหวัดชายทะเลภาคใต้ แต่เมื่อสำรวจจริง ๆ แล้วยังพบในจังหวัดอื่น ๆ เช่น กาญจนบุรี ลพบุรี หนองคาย เชียงใหม่ งูกะปะออกไข่ครั้งละ 15-25 ฟอง แม่กกฟักไข่จนลูกออกเป็นตัว ลูกงูกะปะเมื่อยังเล็ก ๆ อยู่มีสีนํ้าตาลคลํ้า หางขาว ชาวใต้มักเรียกว่า “งูปะบุก” เมื่อโตขึ้นตัวมีสีค่อนข้างแดงเรียกว่า “งูปะไฟ” ทางภาคเหนือบางท้องถิ่นเรียก “งูตึง” อาจเป็นเพราะชอบขดตัวนอนตามใบตึงแห้งที่ร่วงหล่นอยู่ใต้ต้น ส่วนมากงูกะปะมีสีนํ้าตาลอ่อน มีลายเข้มเป็นรูปสามเหลี่ยมปลายจรดที่สันหลัง ปากขาว มีเส้นขาวจากเกล็ดปลายปากบนพาดมาถึงที่สุดขากรรไกร ปลายหางสีคลํ้า

หัวใหญ่เป็นสามเหลี่ยม ปลายจมูกแหลมเชิดขึ้นเล็กน้อย คอเล็ก หลังขึ้นสัน ทำให้ตัวเป็นสามเหลี่ยม สามารถกางซี่โครงออกได้กว้าง ทำตัวแบนได้มาก หางเล็กสั้น งูกะปะที่ยังมีขนาดเล็กจะสามารถทำตัวแบนแล้วงอตัว ดีดตัวพุ่งไปข้างหน้าได้ประมาณ 2-3 ฟุต ชอบอาศัยขดนอนใต้ใบไม้แห้ง ใต้หิน และขอนไม้ ออกหากินเขียด คางคก และหนู ในเวลาพลบคํ่า โดยเฉพาะในวันที่มีนํ้าค้างแรงหรือมีฝนปรอย หากินตามพื้นดินไม่ขึ้นต้นไม้ งูกะปะมีขนาดยาวประมาณ 554 ม.ม. (หัว 49 ม.ม. ตัว 425 ม.ม. หาง 80 ม.ม.) เขี้ยวยาวโง้งแบบ Solenoglypha

พิษงูกะปะ พิษแห้งประกอบด้วยโปรตีนมากกว่าร้อยละ 90 นอกนั้นมีส่วน ประกอบอื่นคล้ายพิษงูแมวเซา เช่น มี neurotoxin, haemolysin, enzymes มีฤทธิ์ต่อระบบเลือด ทำให้เกิด thrombin อุดตันในหลอดเลือดมาก เกิด gangrene อัตราตายในผู้ป่วยถูกงูกะปะกัดตํ่า

อาการและอาการแสดง

ครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยถูกงูกะปะกัด ไม่มีอาการ หรือมีเพียงเล็กน้อย และในกลุ่มที่แสดงอาการ ครึ่งหนึ่งมีอาการปานกลาง ที่เหลืออีกครึ่งหนึ่ง แสดงอาการของพิษรุนแรง

อาการเฉพาะที่ มีอาการปวดรุนแรงมากน้อยแล้วแต่บุคคล เริ่มไม่กี่นาทีหลังถูกกัด บางรายปวดอยู่หลายวัน อาการชารอยแผลพบน้อยมาก

บวม เกิดเร็วภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังถูกกัด มักบวมมากกว่าที่พบในผู้ป่วยถูกงูเห่ากัด บวมทวีขึ้นเรื่อย ๆ จนเต็มที่ใน 24-48-72 ชั่วโมง บางทีบวมทั้งขาหรือแขนที่ถูกกัด บางรายรู้สึกคันด้วย

ที่รอยเขี้ยวมีเลือดออก บางรายซึมออกเรื่อย ๆ บางรายหลังถูกกัด เลือดออกแล้วหยุดไป พอเริ่มเดินก็ออกอีกเล็กน้อยในวันที่ 4 ถึง 7

หลังถูกกัด แผลและบริเวณใกล้เคียงหรือทั้งขาแขนข้างที่ถูกกัดจะสีคลํ้าขึ้น เป็นรอยจํ้า ห้อเลือด มีรอยพอง หรือตุ่มใสเกิดขึ้น ถ้ามีรอยพองขนาดใหญ่เกิดหลายแห่งหรือเกิดห่างจากที่กัดแสดงว่าได้รับพิษเข้าไปมาก ต่อมารอยพองแตกออกมี superficial necrosis.

ถ้าถูกกัดที่นิ้วมือนิ้วเท้ามักเกิด necrosis สีของผิวหนังบริเวณดังกล่าว เริ่มเปลี่ยนเป็นสีแดง และเข้มขึ้นเปลี่ยนเป็นสีคลํ้าดำ ต่อมาแห้งลงกลายเป็นเนื้อตาย (gangrene) กระดุกกระดิกไม่ได้ แผลเนื้อตายค่อย ๆ เปื่อยเน่าหลุดออกไปเรื่อย ๆ ถ้าถูกกัดที่มือ เท้า ขา พบ necrosis น้อยถ้ามี necrosis กว่าแผลจะหายกินเวลานานเป็นเดือน

อาการทั่วไป มีอาการตกเลือดทั่ว ๆ ไป พบประมาณ 3 ชั่วโมงหลังถูกกัดมีจํ้าเลือดใต้ผิวหนัง และเกิดเรื่อยไปจนถึงวันที่ 3-4 จึงหยุด ในรายรุนแรงจะมีคลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายอุจจาระเป็นเลือด ปัสสาวะมีเลือด เลือดออกตามไรฟัน สมอง หัวใจ เหงือก มีเลือดกำเดาออก บางคนมีอาการตกเลือดภายในทำให้ถึงแก่ความตายได้ ส่วนใหญ่ตายในวันที่ 2-6 หลังถูก กัด ผู้ป่วยถูกงูกะปะกัดตายช้ากว่าผู้ป่วยถูกงูเห่ากัด ถึงแก่กรรมด้วยเลือดออก ไม่หยุด หัวใจวาย เลือดออกในอวัยวะที่สำคัญต่อชีวิตและโรคแทรกซ้อนอย่างอื่น

ผู้ป่วยมักมาพบแพทย์ด้วยอาการเลือดออกหรือมี gangrene ที่แผล นิ้วมือหรือนิ้วเท้าหลุดหรือมีไข้เนื่องจากรักษาเองแล้วเกิดการติดเชื้อซ้ำเติม หรือโรคแทรกซ้อนอย่างอื่น

หลังถูกกัดใหม่ ๆ บางรายตรวจพบความดันเลือดต่ำ บางรายช็อค เข้าใจว่าปวดมากจนช็อค

มีรายงาน ผู้ป่วยถูกงูกะปะ Agkistrodon hypnale กัดในต่างประเทศ มีปัสสาวะเป็นเลือด ผู้ป่วยถึงแก่กรรมด้วยไตวาย ตรวจไตมี Bilateral cortical necrosis แต่ในประเทศไทยยังไม่เคยมีรายงานผู้ป่วยถูกงูกะปะกัดตาย ด้วยไตวาย

อาการแสดงเฉพาะที่ ที่รอยเขี้ยวมีรอยห้อเลือด บวมแดง กดเจ็บหรือเจ็บ ๆ คันๆ บริเวณรอยแผลและสูงขึ้นไปจากแผลในระยะหลังถ้า เป็น gangrene จะมีสีคลํ้าดำจับดูรู้สึกเย็น คลำชีพจรไม่ได้

อาการแสดงทั่วไป มี purpura, ecchymosis ตามร่างกาย มี sign ของ bleeding ตามที่ต่าง ๆ ความดันเลือดตํ่าได้ในระยะแรกที่ถูกกัด

ตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ระบบเลือด เม็ดเลือดขาวปกติหรือสูงเกิน 10,000/ม.ม.³ ฮีโมโกลบินลดลง

ไม่พบ evidence ของ haemolysis, urobilinogen ปกติ, reticulocyte, serum bilirubin ปกติ

มี clotting defect จะพบ prolonged bleeding time, platelet ลดลง พบได้ตั้งแต่ 30 นาทีหลังถูกกัด ถ้าไม่ได้รับเซรุ่มแก้พิษงูกะปะ เลือดจะไม่แข็งตัวนาน 1-15 วัน โดยทั่วไปเมื่อดีขึ้น clotting time จะกลับมาเป็นปกติก่อน อีก 1 สัปดาห์หรือนานกว่านั้น clot retraction time จึงจะเป็นปกติ

ปัสสาวะ ในรายรุนแรงตรวจปัสสาวะพบ proteinuria มี rbc เป็น microscopic จนถึง macroscopic haematuria แต่หายได้เองใน 2-3 วัน ปริมาณปัสสาวะออกน้อย ในกรณีนี้จะพบ BUN สูงกว่าปกติ และกลับมาเป็นปกติเมื่อปัสสาวะออกดี

ไข้ บางรายมีไข้ได้หลายวัน

งูจงอาง (Ophiophagus hannah)

งูจงอาง (Ophiophagus hannah)
เป็นงูที่มีขนาดยาวที่สุดในโลก ที่เคยพบยาวเกือบ 6 เมตร ลักษณะคล้ายงูเห่า แต่โตกว่ามาก เป็นงูพิษที่มีนิสัยค่อนข้างดุ สามารถแผ่แม่เบี้ยได้เช่นเดียวกับงูเห่า งูจงอางเป็นงูที่กินงูด้วยกัน และสัตว์จำพวกตะกวด กิ้งก่า ตุ๊กแก เป็นอาหาร

วิธีแก้พิษงูจงอาง
1. ใช้เชือกรัดที่เหนือแผลประมาณ 5-15 ซม. (อย่ารัดแน่นจนเกินไป) ให้พอสอดนิ้วเข้าไปได้ ทั้งนี้เพราะการรัดมีจุดประสงค์
เพื่อกันไม่ให้พิษงูที่ถูกดูดซึมเข้าสู่ท่อน้ำเหลือง และเส้นเลือดดำไหลเข้าหัวใจ จึงไม่ต้องรัดให้แน่นจนเลือดมาหล่อเลี้ยงไม่ได้
เหมือนกรณีรัดห้ามเลือด และถ้ามีอาการเจ็บจนทนไม่ไหวให้รัดจุดใหม่ที่ตำแหน่งเหนือขึ้นไปอีกเล็กน้อย แล้วจึงคลายเชือกรัดที่จุดแรกออก

2. ให้ผู้ป่วยอยู่นิ่ง ๆ จัดท่าให่ส่วนที่อยู่งูกัดอยู่ต่ำกว่าระดับหัวใจ อย่าเคลื่อนไหวร่างกายโดยไม่จำเป็น ห้ามดื่มเหล้า เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์
กาแฟ ชา หรือเครื่องดื่มชูกำลัง 
3. ทำความสะอาดบาดแผลที่ถูกงูกัดด้วยน้ำสะอาด หรือแอลกอฮอล์และทิงเจอร์

4. โดยทั่วไปหลังจากใช้เชือกรัดแล้วให้รีบนำส่งแพทย์ และงูที่กัดเป็นงูพิษร้าย อาจกรีดแผลโดยใช้มือสะอาดกรีดแผลตรง
รอยเขี้ยวให้ลึกแค่ผ่านผิวหนัง (ลึกประมาณ 0.5 ซม. ยาวไม่เกิน 1 ซม.) แล้วใช้ลูกยางหรือเครื่องดูดดูดตรงรอยกรีด แต่ถ้าไม่มีเครื่องมือ
อาจใช้ ปากดูดแล้วบ้วนทิ้ง แต่ผู้ดูดต้องไม่มีแผลในปาก (วิธีกรีดแผลดูดพิษนี้จะทำเมือ่จำเป็นมากกว่า เพราะอาจจะก่อให้เกิด
แผลติดเชื้อได้มากขึ้น ซึ่งเป็นผลเสียมากกว่าผลดี) 
5. รีบนำผู้ป่วยส่งแพทย์ทันที

พิษต่อระบบประสาท 

• การช่วยการหายใจเป็นหัวใจสำคัญของการรักษา ซึ่งมีความสำคัญยิ่งกว่าการให้เซรุ่มแก้พิษ ต้องเฝ้าสังเกตอกการกล้ามเนื้ออ่อนแรงอย่างใกล้ชิด เป็นเวลา 24 ชั่วโมง และเตรียมพร้อมสำหรับการใส่ท่อหลอดลมคอ และใช้เครื่องช่วยหายใจ ผู้ป่วยที่เริ่มอกการกลืนลำบากต้องรีบใส่ท่อหลอดลมคอ เพื่อป้องกันการสำลักเข้าปอด ผู้ป่วยที่มีอาการกล้ามเนื้อการหายใจอ่อนแรง (peak flow < 200 ลิตร / นาที, ความจุไวตัล < 1.5 ลิตร ,respiratory paradox, respiratory alternans, หยุดหายใจ) ต้องได้รับการช่วยหายใจโดยใช้เครื่องช่วยหายใจ ในกรณีไม่มีเครื่องช่วยหายใจ ให้ใช้ถุงแอมบู ช่วยแล้วรีบนำส่งสถานพยาบาลที่มีเครื่องช่วยหายใจ
• ข้อบ่งชี้ในการให้เซรุ่ม คือ มีกล้ามเนื้ออ่อนแรง เริ่มตั้งแต่มีหนังตาตก ไม่ต้องรอให้มีการหายใจล้มเหลวการให้เซรุ่มช่วยลดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ จากเวลาเฉลี่ยประมาณ 44 ชั่วโมง มาเป็นประมาณ 6 ชั่วโมง    เนื่องจากเซรุ่มไม่สามารถไปแก้พิษงูที่อยู่ใน motor end-plate ได้ ดังนั้นวิธีที่ดี คือ การให้เซรุ่มขนาดสูงเป็น bolus dose เพื่อแก้พิษงูในกระแสเลือดทั้งหมด ส่วนพิษงูที่จับกับ motor end-plate แล้ว ให้ร่างกายกำจัดเอง โดยแพทย์ทำการช่วยหายใจในช่วงเวลานั้น ปริมาณเซรุ่มที่เหมาะสำหรับพิษจากงูเห่าคือ 100 มล. แต่สำหรับงูจงอางและงูสามเหลี่ยมยังไม่มีข้อมูลที่มากพอ ในปัจจุบันไม่มีเซรุ่ม สำหรับงูทับสมิงคลา ซึ่งเป็นงูพิษที่ดุร้าย มีอัตราตายของผู้ถูกกัดสูง และเป็นปัญหาที่คุกคามสุขภาพของประชาชนในภาคตะวันออก และตะวันออกเฉียงเหนือ ผลการทำลองในสัตว์พบว่าสามารถให้เซรุ่มของงูสามเหลี่ยมได้ แต่ยังไม่มีข้อมูลในคนสนับสนุน อย่างไรก็ตามการรักษาที่สำคัญ คือการช่วยหายใจ 
• ในกรณีงูเห่าและงูจงอาง ให้รีบตัดเนื้อตายจากบริเวณแผลที่ถูกกัดก่อนที่จะลุกลามเป็นบริเวณกว้าง และพิจารณาทำการถ่ายปลูกผิวหนัง ถ้าจำเป็น

งูสามเหลี่ยม งูทับหางเหลือง (ภาคอีสาน)

งูสามเหลี่ยม งูทับหางเหลือง (ภาคอีสาน)

Banded Krait

Bungarus fasciatus, Schneider

เป็นชนิดที่มีขนาดใหญ่ที่สุดในสกุลงูสามเหลี่ยมด้วยกัน สันหลังเป็นสันถึงแม้จะอ้วนก็มีสันหลัง จึงเรียกว่างูสามเหลี่ยม โตเต็มที่ยาวประมาณ 1,357 ม.ม. (หัว 35 ม.ม.ตัว 1,120 ม.ม.หาง 202 ม.ม.) หางปุ้นกุดทุกตัวซึ่งเป็นลักษณะพิเศษของงูสามเหลี่ยม ออกหากินในเวลากลางคืน กลางวันจึงซึมเซา ชอบเลื้อยออกหากินตามที่ชื้นแฉะ ตามร่องนํ้า ลำคลอง อาหารที่ชอบคืองูนํ้าชนิดต่าง ๆ และงูขนาดเล็กอื่น ๆ เช่น งูสายรุ้ง (Enhydris) งูเขียวหางไหม้ (Trimeresurus) เป็นต้น มักอาศัยพักนอนในโพรงดินใต้กอหญ้าทึบ ใต้โพรงโคนไม้ใหญ่และกอไผ่ที่มีความเย็นชื้น นิสัยไม่ดุจะกัดต่อเมื่อโดนเหยียบหรือมันเข้าใจว่าเป็นสัตว์อาหารเท่านั้น  งูสามเหลี่ยมมีสีปล้องดำสลับเหลืองสวยงาม หัวดำ ท้องขาว พบทุกภาคของไทย นอกจากนี้ยังพบในอินเดีย พม่า อินโดจีน มาเลเซีย ชวา สุมาตรา

การรักษาทั่วไป 

•  รักษาภาวะฉุกเฉิน เช่น ภาวะช็อค anaphylactic shock การหยุดหายใจ 
•  ปลอบใจและให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วย 
•  หยุดการเคลื่อนไหวโดยเฉพาะบริเวณที่ถูกกัด ในกรณีที่มีอาการบวมมาก ให้ยกบริเวณนั้นสูง 
•  ให้สารน้ำโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่มีอาการบวมมาก 
•  ให้ยาแก้ปวด แอเคตามิโนเฟน ไม่ให้ยาแก้ปวดที่มีฤทธิ์กดประสาทส่วนกลางแก่ผู้ที่ถูกงูพิษต่อระบบประสาทกัด และไม่ให้ แอสไพรินในผู้ป่วยที่ถูกงูพิษต่อระบบเลือดกัด 
•  ให้ยาต้านจุลชีพในกรณีถูกงูเห่าและงูจงอางกัด ใช้ยาที่ครอบคลุมเชื้อทั้งแกรมบวก แกรมลบเละเชื้อไม่พึ่งอากาศ 
•  ควรให้ยากันบาดทะยัก ในกรณีงูพิษต่อระบบเลือดควรให้หลังจากอาการเลือดออกผิดปรกติดีขึ้นแล้ว 

งูเห่า (Naja kaouthia)

                            

งูเห่า (Naja kaouthia)

งูเห่าพบมากในภาคกลาง บริเวณกรุงเทพ สมุทรปราการ อยุธยา อ่างทอง ลพบุรี เป็นงูที่มีพิษมาก รุนแรงถึงชีวิต มีความยาวประมาณตั้งแต่ 1-2.24เมตร และมีอยู่ชุกชุมทั่วทุกภาคของประเทศไทย เมื่อตกใจจะเผ่นหนี และพ่นลมออกมาดังฟู่ฟู่ คล้ายเสียงขู่จึงเรียกว่า งูเห่า กินหนู กบ เขียด นก ลูกเป็ด ลูกไก่ เป็นอาหาร

พิษเฉพาะที่ [local poisoning]

• มีอาการเสียวแปลบเกิดขึ้นทันทีตรงบริเวณที่ถูกงูเห่ากัด ต่อมาจะปวดเล็กน้อย อาการปวดจะเพิ่มมากขึ้น มักจะมีรอยเขี้ยวพิษ 2 จุด มีเลือดออกซิบๆ ถ้ารอยเขี้ยวห่างกันมากแสดงว่างูที่กัดมีขนาดใหญ่
• หลังจากนั้น 30 นาทีบริเวณรอยเขี้ยวจะบวมเล็กน้อย และบวมมากขึ้นช้าๆเฉพาะรอบๆแผลเท่านั้น

พิษโดยทั่วไป [Systemic poisoning ] หลังจากงูกัด 30นาที-5 ชั่วโมงเริ่มเกิดอาการแรกคือ เวียนหัว แขนขาไม่มีแรง และง่วงนอนลืมตาไม่ขึ้น ลืมตาไม่ขึ้นซึ่งตอนแรกอาจจะเกิดขึ้นทีละข้างก่อน ข้อนี้ถือเป็นเกณฑ์ในการวินิจฉัย ถ้าเจอผู้ป่วยระยะนี้ต้องรีบนำส่งโรงพยาบาลทันที ตามองไม่ชัด ต่อมาอาการจะเพิ่มมากขึ้น แขนขาหมดแรง ตาหรี่มากขึ้น กระวนกระวาย ลิ้นแข็ง พูดอ้อแอ้น้ำลายมากเพราะกลืนลำบาก เริ่มมีอัมพาตของกล้ามเนื้อที่ใช้ในการกลืนอาหาร อ้าปากไม่ขึ้น หายใจอึดอัด กระสับกระส่ายเพราะมีอัมพาตของกล้ามเนื้อที่ช่วยในการหายใจ coma หยุดหายใจ และตาย

ตั้งแต่ถูกงูกัดจนกระทั่งหยุดหายใจอาจกินเวลาประมาณ 8-24 ชั่วโมงขึ้นกับปริมาณของพิษงูที่ได้รับ ถ้าได้รับพิษมากอาจเกิดอาการใน 1 ชั่วโมง หลังจากถูกงูกัด 1ชั่วโมงถ้ายังไม่เกิดอาการบวม และเมื่อถึง 2 ชั่วโมงก็ยังไม่มีอาการแต่อย่างใดย่อมแสดงว่าไม่มีพิษทั่วไป

การรักษา

• การรักษาแผล ไม่จำเป็นต้องกรีดแผลหรือกว้านแผล ถ้าตุ่มใสขนาดเล็กไม่ต้องเจาะแต่ถ้าเป็นตุ่มขนาดใหญ่ให้เจาะดูดออกโดยใช้เข็มโดยวิธีปลอดเชื้อ ไม่ให้ถูกฐานของแผล ถ้าแผลสกปรกควรฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยัก
•   การให้ยาปฏิชีวนะควรให้ทุกรายเนื่องจากมีเชื้อในปากงู ยาที่ควรให้ได้แก่ pen v 250 mg วันละ 4-8 เม็ด
• การให้ serum แก้พิษงูควรให้ในรายที่มีอาการดังต่อไปนี้   เช่น พูดอ้อแอ้ พูดไม่ชัด ลิ้นคับปาก กลืนไม่ค่อยลง หายใจขัด  หายใจไม่ออก หยุดหายใจ